טופס בקשת סיוע

חברים יקרים

על מנת שנוכל לסייע לכם במהירות וביעילות בהשגת התרופות הנדרשות, אתם נדרשים לחתום על ויתור סודיות רפואית. החתימה תאפשר לנו לתקשר עם הצוות הרפואי המטפל ולהתאים את הסיוע בדיוק לצרכים שלכם.

אנו מתחייבים לשמור על פרטיותכם.

אני מסכים/ה לוותר על הסודיות הרפואית שלי ומאשר/ת את העברת המידע הרפואי הרלוונטי לגורמים המוסמכים כפי שמפורט בתנאים.

בנוסף, אני מצהיר/ה כי המידע הנמסר בטופס זה נכון ומדויק, ומבין/ה את השלכות ויתור הסודיות בהתאם לנכתב כאן